守护医保“救命钱”：2025年监管升级，这些红线不能碰

2025-11-24 16:20

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今天早上刷手机，看到一则消息让我心头一紧——国家医保局刚刚公布了五起个人骗取医保基金的典型案例。其中一位云南的参保人，因为利用自己器官移植的特殊病种待遇，超量开药并倒卖，导致医保基金损失近220万元，最终被判了三年有期徒刑。这不仅让我想起上个月邻居王阿姨的经历，她常去的那家药店突然被告知不能刷医保卡了，店员只含糊地说是“系统升级”。

随着2025年进入尾声，医保基金的监管力度明显加大了。从国家医保局到地方医保部门，近期曝光了一系列违规案例，涉及个人和医疗机构的各种“小聪明”。而这些小聪明，最终损害的却是我们每个参保人的共同利益。

一、个人骗保：小聪明换来大代价

今年公布的这些个人骗保案例，手段可谓五花八门。有参保人利用特殊疾病待遇，在不同医院间超量开药；有人甚至勾结药贩子，形成了一条龙的倒卖链条。

比如重庆的宋某甲，他和兄长利用门诊特殊疾病医保待遇，在全市30多家医疗机构超量购买药品，然后转卖给药贩子，造成医保基金损失60多万元。这样的数字令人震惊，但更让人担忧的是，这类案例并非个例。

这些案例中的当事人，最初可能只是抱着“捞点外快”的心态，却没想到后果如此严重——不只是退回赃款、缴纳罚金，更面临刑事处罚，大好人生因此染上污点。

二、医疗机构违规：花样百出的“创收”手段

除了个人骗保，医疗机构的违规行为也同样存在。思南县青杠坡镇卫生院就因为串换项目收费、过度检查等问题，被追回违规使用的医保基金并处以违约金。而镇康弘达医院则对根本没有指征的患者进行不必要的检测，并将费用上传至医保系统结算。

这些行为看似“高明”，但在医保部门的大数据监控下，其实无所遁形。云南省丽江市医保部门就是通过专项核查，发现了参保人罗某的超量购药异常行为。现在的监管技术越来越先进，药品追溯码等技术手段，让违规行为变得透明化。

三、守护医保基金，就是守护我们自己的救命钱

可能有人会觉得：“医保基金那么多，这点小打小闹能有多大影响？”这种想法大错特错。医保基金不是取之不尽的公共资源，它是所有参保人共同的“救命钱”。

当医保基金被大量侵蚀，最终会导致我们每个人的医保待遇受到影响——报销比例可能降低，报销范围可能缩小，甚至影响到医保制度的可持续性。守护医保基金，就是在守护我们自己和家人未来的健康保障。

四、新趋势：监管更严、技术更强、参与更广

2025年，医保基金监管呈现出三个明显的新趋势：

一是监管更严格。从近期曝光的案例可以看出，医保部门对违规行为实行“零容忍”，无论是个人还是医疗机构，一经查实，严肃处理。

二是技术手段更强。大数据筛查、药品追溯码等技术的应用，让违规行为难以隐藏。四川省眉山市就是通过大数据筛查发现参保人张某的超量购药行为，进而顺藤摸瓜，打掉了一个特大犯罪团伙。

三是社会参与更广。医保部门鼓励社会各界监督，畅通举报渠道。重庆市医保局就是根据群众举报，查处了宋某甲和宋某乙的违规案件。

五、用好医保卡，避开这些坑

作为普通参保人，我们该如何正确使用医保卡，避免无意中触碰红线呢？

首先，绝不参与医保卡的套现、倒卖药品等违法行为。不要为了一点小利，毁掉自己的信誉和未来。

其次，妥善保管自己的医保卡，不要随意借给他人使用。一旦发现异常，及时向医保部门反映。

最后，就医时与医生充分沟通，了解各项检查和药物的必要性。如果发现医疗机构有诱导过度医疗的行为，可以保留证据并向医保部门举报。

结语

医保基金的安全，关系到我们每个人的切身利益。随着监管体系的不断完善，任何想打医保基金歪主意的人，最终都会付出代价。让我们一起珍惜这份健康保障，共同守护好我们的“救命钱”。